ฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กภายหลังการสัมผัส (ฉบับปี 2025)

เด็กเป็นกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า เนื่องจากลักษณะทางสรีรวิทยาและจิตวิทยาของเด็ก รวมถึงความสามารถในการป้องกันตนเองที่อ่อนแอ พวกเขาจึงมีแนวโน้มที่จะถูกกัดอย่างรุนแรงที่ศีรษะ ใบหน้า หรือบริเวณต่างๆ ของร่างกาย โดยมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรค นอกจากนี้ การป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังการสัมผัส (PEP) ในเด็ก มีลักษณะเฉพาะในการจัดการบาดแผล การใช้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและสารสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ เพื่อแก้ไขปัญหาปัจจุบันของความรู้ความเข้าใจที่ไม่สอดคล้องกันและการจัดการที่ไม่ได้มาตรฐานในการฝึก PEP สำหรับโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กในประเทศจีน คณะกรรมการทำงานด้านการป้องกันและควบคุมโรคพิษสุนัขบ้าของสมาคมเวชศาสตร์ป้องกันจีน สาขาการรักษาอาการบาดเจ็บสัตว์ของสมาคมกู้ภัยทางการแพทย์แห่งประเทศจีน และสาขาการป้องกันและรักษาการบาดเจ็บของสัตว์และโรคติดเชื้อเฉียบพลันของสมาคมการแพทย์เชิงบูรณาการปักกิ่งได้จัดตั้งผู้เชี่ยวชาญในประเทศที่เกี่ยวข้อง จากการสืบค้นและการประเมินหลักฐานการวิจัยล่าสุดทั้งในและต่างประเทศอย่างครอบคลุม และการอ้างอิงถึงบรรทัดฐานและแนวปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง รวมกับประสบการณ์ทางคลินิกของ PEP สำหรับโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กในประเทศจีน ฉันทามตินี้จัดทำขึ้นเพื่อปรับปรุงระดับการจัดการ PEP สำหรับโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กในประเทศจีนอย่างครอบคลุม

คำนำ

โรคพิษสุนัขบ้าเป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสสกุล Lyssavirus ในวงศ์ Rhabdoviridae ซึ่งมักเกิดจากการติดเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้า [1] โรคพิษสุนัขบ้าโดยส่วนใหญ่มีลักษณะแสดงอาการทางคลินิกเฉพาะ เช่น โรคกลัวน้ำ โรคกลัวอากาศ กล้ามเนื้อคอหอยกระตุก และอัมพาตแบบลุกลาม ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาทางคลินิกที่มีประสิทธิภาพ เมื่อโรคเกิดขึ้น อัตราการเสียชีวิตจะเกือบ 100% ก่อให้เกิดภัยคุกคามร้ายแรงต่อชีวิตและสุขภาพของมนุษย์ [2] การสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า หมายถึง การถูกสัตว์กัด ข่วน หรือมีเยื่อเมือกหรือผิวหนังแตก เลียโดยสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า สงสัยว่าเป็นสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า หรือสัตว์ที่เป็นพาหะซึ่งไม่สามารถระบุสถานะสุขภาพได้ หรือมีแผลเปิดหรือเยื่อเมือกสัมผัสโดยตรงกับน้ำลายหรือเนื้อเยื่อที่อาจมีไวรัสโรคพิษสุนัขบ้า [3] การป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการสัมผัส (PEP) เป็นมาตรการป้องกันและควบคุมหลัก รวมถึงการจัดการบาดแผล การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และการใช้สารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า การจัดการ PEP ที่ได้มาตรฐานสามารถป้องกันการเกิดโรคได้ [4]

ยกเว้นทวีปแอนตาร์กติกา โรคพิษสุนัขบ้าแพร่หลายในทุกทวีป WHO ประมาณการว่ามีผู้เสียชีวิตจากโรคพิษสุนัขบ้าประมาณ 59,000 รายในแต่ละปี เอเชียและแอฟริกาเป็นโรคเฉพาะถิ่นที่มีผู้เสียชีวิตมากที่สุด เอเชียมีผู้เสียชีวิตจากโรคพิษสุนัขบ้าประมาณ 30,000 รายต่อปี โดยอินเดียมีภาระโรคหนักที่สุด โดยมีผู้เสียชีวิตประมาณ 20,000 รายต่อปี [2, 5] ตั้งแต่ปี 2550 งานป้องกันและควบคุมโรคพิษสุนัขบ้าในประเทศจีนมีความคืบหน้าเป็นช่วงๆ โดยมีรายงานผู้ป่วยลดลงเป็นเวลา 17 ปีติดต่อกันทั่วประเทศ อย่างไรก็ตาม ในปี 2567 มีรายงานผู้ป่วยทั่วประเทศ 167 ราย เพิ่มขึ้น 36.9% เมื่อเทียบกับปี 2566 บ่งชี้ว่าพลวัตการแพร่เชื้อหรือประสิทธิภาพในการป้องกันและควบคุมอาจเปลี่ยนแปลงไป [6]

ในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคพิษสุนัขบ้า การติดเชื้อพิษสุนัขบ้าจากการถูกสุนัขกัดส่วนใหญ่เกิดในเด็ก [7-9] ในขณะเดียวกัน เด็กก็เป็นประชากรที่มีอัตราการเกิดโรคพิษสุนัขบ้าสูงเช่นกัน จากสถิติพบว่า ประมาณ 40% ของผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้าเกิดขึ้นในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีในเอเชียและแอฟริกา [10] จากการศึกษาลักษณะทางประชากรของผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้าในประเทศจีนระหว่างปี 2548 ถึง 2567 พบว่ากลุ่มอายุ 6-20 ปีคิดเป็นร้อยละ 14.9 อยู่ในอันดับที่สอง [6] เนื่องจากปัจจุบันไม่มีแนวทางหรือบรรทัดฐานเฉพาะทางและครอบคลุมในการจัดการกับ PEP สำหรับเด็กในประเทศจีนโดยเฉพาะ กลุ่มผู้เชี่ยวชาญตามฉันทามตินี้ ซึ่งอิงตามหลักฐานทางการแพทย์ที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีอยู่ในประเทศและต่างประเทศ รวมกับการปฏิบัติงานทางคลินิก ได้บรรลุฉันทามติเกี่ยวกับเนื้อหาที่เกี่ยวข้องกับ PEP สำหรับโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กในประเทศจีน เพื่อให้คำแนะนำทางวิทยาศาสตร์และเป็นมาตรฐานสำหรับงานทางคลินิก

I. วิธีการพัฒนาฉันทามติ

ทีมพัฒนาฉันทามตินี้ประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญ 132 คนที่ได้รับเลือกจากสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในประเทศจีน รวมถึงการผ่าตัดฉุกเฉิน การป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ และการวินิจฉัยและการรักษาอาการบาดเจ็บของสัตว์ ซึ่งยินดีมีส่วนร่วมในการพัฒนาฉันทามติ สมาชิกในทีมประกอบด้วยหัวหน้าผู้เชี่ยวชาญ ผู้เชี่ยวชาญด้านการเขียน ผู้เชี่ยวชาญด้านการทบทวน และเลขานุการการทำงาน

ภายใต้การแนะนำของผู้เชี่ยวชาญหลัก ผู้เชี่ยวชาญด้านการเขียนได้สืบค้นวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องกับ PEP ในเรื่องโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กที่ตีพิมพ์ในและต่างประเทศอย่างเป็นระบบ รวมกับการปฏิบัติทางคลินิกในประเทศจีนและการสัมภาษณ์ผู้ประกอบวิชาชีพทางการแพทย์ และในที่สุดก็ได้กำหนดระบบคำถามทางคลินิกที่จะตอบโดยฉันทามตินี้

ผู้เชี่ยวชาญด้านการเขียนได้ทำการวิเคราะห์เชิงโครงสร้างของคำถามทางคลินิกตามหลักการ PICO (P: ประชากร/ผู้ป่วย, I: การแทรกแซง, C: การควบคุม/การเปรียบเทียบ, O: ตัวบ่งชี้ผลลัพธ์) และใช้คำอิสระและหัวเรื่องอย่างครอบคลุมเพื่อการสืบค้นวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ฐานข้อมูลวรรณกรรมที่ค้นหา: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP และ Wanfang Data Knowledge Service Platform คำค้นหาภาษาอังกฤษ: เด็ก, เด็ก, โรคพิษสุนัขบ้า, การป้องกันโรคหลังสัมผัส, PEP, สัตว์กัดต่อย, วัคซีน คำค้นหาภาษาจีน: เด็ก โรคพิษสุนัขบ้า การบาดเจ็บของสัตว์ การป้องกันการสัมผัส วัคซีน เวลาในการดึงข้อมูล: นับตั้งแต่สร้างฐานข้อมูลจนถึงเดือนตุลาคม 2025 ประเภทวรรณกรรมที่รวมไว้ครอบคลุมบรรทัดฐานที่เกี่ยวข้อง แนวทางปฏิบัติ ฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญ บทสรุปหลักฐาน การทบทวนอย่างเป็นระบบ และการศึกษาต้นฉบับที่เกี่ยวข้องที่เผยแพร่อย่างเป็นทางการ หลังจากที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการเขียนจัดทำตารางหลักฐานเสร็จแล้ว จึงใช้วิธี GRADE (การให้เกรดของคำแนะนำ การประเมิน การพัฒนา และการประเมินผล) เพื่อการจัดลำดับหลักฐานและการประเมินการให้เกรดข้อเสนอแนะ (ตารางที่ 1) เมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2025 มีการจัดการประชุมหารือผู้เชี่ยวชาญแบบออฟไลน์ที่เมืองอู่ฮั่น เมื่อพิจารณาปัจจัยต่างๆ เช่น ความชอบและคุณค่าของผู้ป่วยในประเทศจีน ข้อดีและข้อเสียของการแทรกแซง การเข้าถึงทางการแพทย์ ความเท่าเทียม และการบังคับใช้ทางคลินิก จึงได้จัดทำข้อเสนอแนะเบื้องต้น 14 ประการ เลขานุการการทำงานปฏิบัติตามหลักการ Delphi ที่ปรับปรุงแล้วเพื่อดำเนินการสำรวจแบบสอบถามกับผู้เชี่ยวชาญด้านการทบทวน อภิปรายและแก้ไขคำแนะนำแต่ละรายการทีละรายการ คำแนะนำแต่ละรายการจะจัดทำขึ้นก็ต่อเมื่อได้รับการอนุมัติจากผู้เชี่ยวชาญด้านการทบทวน ≥90%

ฉันทามตินี้ได้รับการลงทะเบียนบน International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform โดยมีหมายเลขทะเบียน PREPARE-2025CN1504

ครั้งที่สอง ลักษณะการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

ในแง่ของการรับรู้พฤติกรรม เด็กมักจะอยากรู้อยากเห็น กระตือรือร้น และเต็มใจที่จะติดต่อกับสัตว์ต่างๆ แต่อาจไม่สามารถตัดสินอารมณ์ของสัตว์ได้อย่างถูกต้อง (เช่น ความกลัว การเตือน ฯลฯ) และหยอกล้อสัตว์อย่างไม่เหมาะสม เด็กมีความตระหนักในการป้องกันตนเองไม่ดี ไม่สามารถระบุสถานการณ์อันตรายได้ทันท่วงที และไม่มีความสามารถในการป้องกันตนเอง ทำให้พวกเขาเสี่ยงต่อการถูกสัตว์ทำร้าย และอาจถึงขั้นได้รับบาดเจ็บสาหัสตามจุดต่างๆ ของร่างกาย [11-12] หลังจากถูกสัตว์ทำร้าย นอกจากการบาดเจ็บทางร่างกายแล้ว เด็กยังอาจได้รับความกดดันทางจิตใจอย่างมากอีกด้วย พวกเขาอาจเลือกที่จะซ่อนข้อเท็จจริงเพราะกลัวว่าจะถูกดุ ไม่แจ้งผู้ปกครองเกี่ยวกับการบาดเจ็บและการไปพบแพทย์ล่าช้า [13] เด็กเล็กมีความสามารถในการแสดงออกทางภาษาไม่เพียงพอ และมักจะอยู่ในสภาวะตึงเครียดสูงหลังได้รับบาดเจ็บ ไม่สามารถอธิบายกระบวนการ เวลา และสถานการณ์ของสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บจากสัตว์ในระหว่างการไปพบแพทย์ได้อย่างแม่นยำ ซึ่งนำมาซึ่งความท้าทายบางประการแก่แพทย์ในการตัดสินระดับการสัมผัส การประเมินความเสี่ยง และการตัดสินใจแผนการจัดการ นอกจากนี้เด็กเล็กยังมีความทนทานต่อความเจ็บปวดได้ไม่ดี การตรวจร่างกาย การจัดการบาดแผล การฉีดวัคซีน และการใช้สารกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า มักมาพร้อมกับการร้องไห้และให้ความร่วมมือต่ำ ซึ่งอาจนำไปสู่บาดแผลที่พลาด การชลประทานและการตัดขนที่ไม่สมบูรณ์ และไม่สามารถใช้สารกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้าได้ในพื้นที่ ซึ่งต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ

ในด้านสรีรวิทยาและจิตวิทยา เด็กเล็กมักมีรูปร่างเตี้ย และมีความสูงค่อนข้างใกล้เคียงกับสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมขนาดใหญ่ เมื่อถูกโจมตี พวกมันจะถูกกัดหรือข่วนที่ศีรษะ ใบหน้า คอ แขนขา และส่วนอื่นๆ ได้ง่าย การศึกษาพบว่าศีรษะ ใบหน้า และลำคอเป็นจุดกัดที่พบบ่อยที่สุดในเด็กที่ถูกสุนัขกัด [14-15] ศีรษะ ใบหน้า และลำคอมีการกระจายของเส้นประสาทหนาแน่น และมีระยะห่างจากระบบประสาทส่วนกลางสั้นมาก โดยมีระยะฟักตัวสั้นและมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรค [2] ผิวหนังและเยื่อเมือกของเด็กค่อนข้างบอบบาง มีแนวโน้มที่จะเกิดความเสียหาย มีเลือดออก และการสัมผัสที่รุนแรงอื่นๆ การบาดเจ็บของสัตว์ในเด็กอาจทำให้เกิดปัญหาทางจิตได้ เด็กบางคนจะเกิดอาการกลัวสัตว์ วิตกกังวล ความผิดปกติของการนอนหลับ ฯลฯ และกรณีที่รุนแรงอาจเกิดโรคความเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนใจ (PTSD) ได้ [16] เมื่อรอยแผลเป็นเกิดขึ้นบนส่วนที่เปิดออก เช่น ศีรษะและใบหน้าของเด็ก ก็อาจส่งผลต่อสุขภาพจิตได้เช่นกัน ดังนั้น สำหรับเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้า จะต้องให้ความสำคัญกับสุขภาพจิต และควรมีการแทรกแซงทางจิตเมื่อจำเป็น [17]

ที่สาม การจำแนกความเสี่ยงและการประเมินการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

คำแนะนำที่ 1: สำหรับเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้า ควรมีการประเมินอย่างครอบคลุมตามบรรทัดฐานของประเทศโดยพิจารณาจากสภาพบาดแผล สภาพสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บ และสถานะภูมิคุ้มกันของเด็กเองเพื่อกำหนดระดับการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

การสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้ามักเกิดจากการข่วนและรอยกัดจากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า ผิวหนังที่แตกหรือเยื่อเมือกที่สัมผัสกับน้ำลายและสารคัดหลั่งของสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า ในบางกรณีซึ่งเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก การปลูกถ่ายอวัยวะและการสูดดมละอองลอย (เช่น วัสดุผ่าตัดที่มีไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าที่มีความเข้มข้นสูงในห้องปฏิบัติการหรือกิจกรรมในถ้ำที่มีค้างคาวโรคพิษสุนัขบ้าหนาแน่นสูง) ก็สามารถใช้เป็นช่องทางในการติดเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าได้ [18]

ตามข้อกำหนดของ "ข้อกำหนดงานการป้องกันและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้า (ฉบับปี 2023)" การสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าแบ่งออกเป็น 3 ระดับ โดยมีมาตรการการจัดการที่แตกต่างกันสำหรับระดับต่างๆ [3]:

การสัมผัสระดับ 1: การสัมผัสหรือให้อาหารสัตว์ หรือการเลียผิวหนังที่สมบูรณ์ ผู้ที่ตัดสินใจว่าจะสัมผัสระดับ 1 ควรทำความสะอาดบริเวณที่สัมผัสโดยไม่ต้องมีการจัดการทางการแพทย์

การสัมผัสระดับ II: ผิวหนังเปลือยถูกกัดเล็กน้อย หรือมีรอยขีดข่วน/รอยถลอกเล็กน้อยโดยไม่มีเลือดออกชัดเจน การได้รับสัมผัสระดับ 2 จำเป็นต้องได้รับการจัดการบาดแผลและการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า สำหรับการสัมผัสระดับ II ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรง หรือการสัมผัสระดับ II บนศีรษะและใบหน้า เมื่อไม่สามารถระบุสถานะสุขภาพของสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บได้ การจัดการควรปฏิบัติตามระเบียบการการสัมผัสระดับ III

การสัมผัสระดับ 3: รอยกัดหรือรอยขีดข่วนที่ผิวหนังเพียงครั้งเดียวหรือหลายครั้ง หรือผิวหนังที่แตกหักถูกเลีย หรือบาดแผลเปิดหรือเยื่อเมือกที่ปนเปื้อนด้วยน้ำลายหรือเนื้อเยื่อ หรือการสัมผัสโดยตรงกับค้างคาว ผู้ที่ได้รับการพิจารณาว่าได้รับสัมผัสระดับ 3 ควรได้รับการจัดการบาดแผล การฉีดสารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า และการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า

ควรสังเกตเป็นพิเศษว่า "การจำแนกความเสี่ยงต่อโรคพิษสุนัขบ้า" ไม่เทียบเท่ากับ "การจำแนกบาดแผล" นอกเหนือจากการพิจารณาสภาพบาดแผลแล้ว ยังต้องพิจารณาลักษณะของสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บและสถานะภูมิคุ้มกันของผู้สัมผัสด้วย [19]

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา นักวิชาการบางคนเสนอให้นิยามการสัมผัสที่รุนแรงมาก เช่น การถูกกัดอย่างรุนแรงที่ศีรษะ ใบหน้า และลำคอ หรือการกัดหลายครั้งทั่วร่างกาย ซึ่งแพทย์ทางคลินิกเชื่อว่ามีแนวโน้มที่จะแพร่เชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าเป็นการสัมผัสระดับ 4 นอกเหนือจากการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในระยะเริ่มแรกแล้ว ควรมีการจัดการบาดแผลที่เข้มงวดมากขึ้น และควรใช้อิมมูโนโกลบูลิน (HRIG) หรือโมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อต้านโรคพิษสุนัขบ้า (RmAb) เต็มโดสโดยคำนวณตามน้ำหนักตัว [20] จากลักษณะของการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก การจำแนกการสัมผัสเชื้อระดับ 4 มีความสำคัญเชิงปฏิบัติในเชิงบวกสำหรับ PEP โรคพิษสุนัขบ้าชนิดรุนแรงที่เด็กมีแนวโน้มที่จะได้รับ

คำแนะนำที่ 2: สำหรับเด็กที่มีความเสี่ยงต่อโรคพิษสุนัขบ้า เมื่อรวบรวมประวัติทางการแพทย์ นอกเหนือจากการซักถามเด็กแล้ว ควรถามผู้ใหญ่ที่เดินทางมาด้วยด้วย ร่างกายของเด็กควรได้รับการสัมผัสอย่างเต็มที่เพื่อการตรวจร่างกายอย่างละเอียดและครอบคลุมเพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้บาดแผลพลาด (ระดับหลักฐาน: B ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

ควรสังเกตลักษณะสำคัญที่แยกความเสี่ยงจากโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กจากผู้ใหญ่เมื่อดำเนินการจำแนกและประเมินความเสี่ยงต่อโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก:

1 เมื่อรวบรวมประวัติทางการแพทย์ นอกเหนือจากการสอบถามเด็กแล้ว แพทย์ควรสอบถามรายละเอียดกับผู้ใหญ่ที่ติดตามมาด้วยเกี่ยวกับกระบวนการได้รับบาดเจ็บ (เช่น ตัวกระตุ้นให้เกิดการโจมตี ไม่ว่าจะเป็นการโจมตีที่เกิดขึ้น มีคนได้รับบาดเจ็บหลายคนหรือไม่ เป็นต้น) และสถานการณ์ของสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บ (เช่น ชนิดของสัตว์ ไม่ว่าจะได้รับการดูแล หรือไม่ได้รับการฉีดวัคซีนกับสัตวแพทย์หรือไม่วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า, สถานะสุขภาพ ฯลฯ) ในเวลาเดียวกัน ควรสอบถามผู้ใหญ่ที่เดินทางมาด้วยโดยละเอียดเกี่ยวกับประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าของเด็ก ประวัติการฉีดวัคซีนบาดทะยัก และประวัติโรคประจำตัว

2. เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เกิดบาดแผล แนะนำให้เปิดเผยร่างกายของเด็กให้ทั่วเพื่อตรวจร่างกายอย่างละเอียด พื้นที่ตรวจที่สำคัญ ได้แก่ บริเวณที่มีขนปกคลุม หลังใบหู ระหว่างนิ้วมือและนิ้วเท้า บริเวณฝีเย็บ และบริเวณอื่นๆ ที่พลาดได้ง่าย

3 เนื่องจากเด็กๆ ขาดความตระหนักถึงอันตรายของค้างคาว พวกเขาจึงมีแนวโน้มที่จะสัมผัสกับค้างคาวมากกว่าผู้ใหญ่ และรอยขีดข่วนและรอยกัดของค้างคาวอาจมีขนาดเล็กเกินกว่าจะตรวจจับได้ [21-23] ดังนั้นเด็กที่สัมผัสโดยตรงกับค้างคาวควรระมัดระวังเป็นอย่างยิ่ง แม้ว่าจะไม่เห็นความเสียหายของผิวหนังหรือเยื่อเมือกอย่างชัดเจนในบริเวณที่สัมผัสก็ตาม WHO และ US CDC แนะนำให้จัดการตามการสัมผัสระดับ III [2, 24]

IV. หลักการจัดการบาดแผลจากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

คำแนะนำ 3: สำหรับบาดแผลที่ลึกและใหญ่จากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก ขอแนะนำให้ใช้อุปกรณ์ชลประทานระดับมืออาชีพเพื่อการชลประทาน และควรทำยาชาเฉพาะที่ก่อนการชลประทาน สำหรับบาดแผลที่ลึกและใหญ่บนศีรษะและใบหน้า หรือบาดแผลหลายส่วนทั่วร่างกาย การชลประทานอาจทำได้โดยการดมยาสลบในห้องผ่าตัด หากเงื่อนไขเอื้ออำนวย (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

การกัดของสุนัขและแมวเป็นอาการบาดเจ็บของสัตว์ที่พบบ่อย โดยสุนัขกัดคิดเป็นประมาณ 85%-90% และแมวกัดคิดเป็น 5%-10% และยังเป็นสาเหตุหลักของการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กอีกด้วย [25-26] บาดแผลสาหัสจากสุนัขกัดมักซับซ้อน โดยส่วนใหญ่จะแสดงอาการบาดเจ็บรวมๆ เช่น การฉีกขาด การเจาะทะลุ และการทับถม บาดแผลบางส่วนดูไม่บุบสลายบนพื้นผิว แต่เนื้อเยื่อที่อยู่เบื้องล่างอาจถูกทำลายเนื่องจากการฉีกขาด การถูกบดขยี้ หรือการไหลเวียนของเลือดบกพร่อง [27] เมื่อเปรียบเทียบกับบาดแผลทั่วไป พวกมันมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ การหายช้า และการเกิดแผลเป็นทางพยาธิวิทยา [28] การกัดของแมวมักเป็นบาดแผลแบบเจาะ มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อลึก เช่น ฝี โรคข้ออักเสบจากเชื้อไพโอนิก และกระดูกอักเสบ [29]

การจัดการบาดแผลหลังจากได้รับเชื้อพิษสุนัขบ้าส่วนใหญ่รวมถึงการล้างแผล การฆ่าเชื้อ และการผ่าตัด debridement ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญของ PEP การจัดการบาดแผลที่ได้มาตรฐานไม่เพียงแต่ป้องกันการติดเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าได้เท่านั้น แต่ยังเป็นรากฐานที่สำคัญในการป้องกันการติดเชื้อจากเชื้อโรคอื่นๆ และส่งเสริมการสมานแผลอีกด้วย

การล้างแผลเป็นขั้นตอนหลักในการจัดการบาดแผลหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ข้อกำหนดการป้องกันการสัมผัสและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้าในปัจจุบันของจีนกำหนดให้ต้องล้างบริเวณที่ถูกกัดและข่วนทั้งหมดอย่างละเอียดเป็นเวลาประมาณ 15 นาทีโดยใช้น้ำสบู่ (หรือน้ำยาทำความสะอาดที่เป็นด่างอ่อนๆ น้ำยาชลประทานแบบมืออาชีพ) สลับกับน้ำไหลภายใต้แรงดันที่กำหนด ตามด้วยการล้างแผลด้วยน้ำเกลือทางสรีรวิทยา และสุดท้ายใช้สำลีดูดซับฆ่าเชื้อเพื่อขจัดของเหลวที่ตกค้างเพื่อหลีกเลี่ยงการตกค้างของน้ำสบู่หรือน้ำยาทำความสะอาด [3, 30] อุปกรณ์ชลประทานแบบมืออาชีพสามารถรักษาแรงดันและอุณหภูมิการไหลของน้ำให้คงที่ เปลี่ยนทิศทางการไหลของน้ำ และอำนวยความสะดวกในการชลประทานในส่วนต่างๆ ทำให้เหมาะสำหรับการชลประทานบาดแผลลึกและขนาดใหญ่จากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

บาดแผลเล็กๆ ที่ไม่มีเลือดออกชัดเจนจะมีอาการปวดเล็กน้อยในระหว่างการให้น้ำ แต่บาดแผลที่ลึกและรุนแรงจะมีอาการเจ็บปวดรุนแรงในระหว่างการให้น้ำ ซึ่งเด็กมักไม่สามารถทนได้ แนะนำให้ดมยาสลบเป็นประจำเพื่อให้มั่นใจถึงประสิทธิภาพการชลประทานของบาดแผล [3] ในระหว่างการดมยาสลบ การใช้เข็มเจาะผิวหนังและค่อยๆ ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าไปในเนื้อเยื่อจะช่วยลดอาการปวดได้ นอกจากนี้การเพิ่มโซเดียมไบคาร์บอเนตที่เหมาะสมลงใน lidocaine เพื่อเพิ่ม pH ยังช่วยลดอาการปวดได้อีกด้วย [31] สำหรับบาดแผลที่ลึกและใหญ่บนศีรษะและใบหน้า หรือบาดแผลหลาย ๆ ทั่วร่างกาย เด็กมักจะไม่ให้ความร่วมมือ หากสภาวะเอื้ออำนวย อาจทำการล้างแผลโดยการดมยาสลบในห้องผ่าตัด [32] การดมยาสลบเพื่อการล้างแผลเป็นเงื่อนไขที่ดีสำหรับแพทย์ในการชำระล้างแต่ละแผลอย่างระมัดระวังเพื่อให้มั่นใจถึงประสิทธิภาพในการชลประทาน และการผ่าตัด debridement ในภายหลังสามารถทำได้หลังจากการชลประทาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับบาดแผลที่เกี่ยวข้องกับพื้นที่ขนาดใหญ่ของผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนบกพร่อง หรือรวมกับการบาดเจ็บของเส้นประสาทและหลอดเลือดที่สำคัญ [33]

คำแนะนำที่ 4: สำหรับบาดแผลจากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก โดยเฉพาะบาดแผลที่ศีรษะและใบหน้า แนะนำให้ปิดแผลเป็นหลักให้มากที่สุดภายใต้หลักเกณฑ์ในการประเมินข้อบ่งชี้และการจัดการบาดแผลที่ได้มาตรฐาน หากเงื่อนไขเอื้ออำนวย อาจทำการเย็บแผลแบบละเอียดได้ (ระดับหลักฐาน: A, ความเข้มแข็งของคำแนะนำ: คำแนะนำทั่วไป)

บาดแผลจากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้ามักมีความเสี่ยงในการติดเชื้อสูง ความเสี่ยงในการติดเชื้อควรได้รับการประเมินอย่างครอบคลุมจากหลายมิติ รวมถึงบริเวณที่เกิดบาดแผล ระดับของการปนเปื้อน เวลาในการไปพบแพทย์ ชนิดของสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บ และสภาพโดยรวมของเด็ก สำหรับบาดแผลที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำ ควรทำการปิดแผลหลักให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้บนพื้นฐานของการจัดการบาดแผลที่ได้มาตรฐาน [34-35] การศึกษาพบว่าบาดแผลที่ถูกสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัดอย่างระมัดระวังสามารถปิดแผลได้เบื้องต้นโดยมีอัตราการติดเชื้อประมาณ 6% [36]

แผลสุนัขกัดมีความเสี่ยงในการติดเชื้อค่อนข้างต่ำ ปัจจุบัน การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลายรายการแสดงให้เห็นว่าการปิดบาดแผลสุนัขกัดเบื้องต้นหลังการจัดการบาดแผลไม่เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อที่บาดแผลหลังผ่าตัด [37-39] การวิเคราะห์เมตาในปี 2014 เกี่ยวกับการปิดแผลเบื้องต้นของบาดแผลสุนัขกัด ชี้ให้เห็นว่าการปิดแผลเบื้องต้นไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อ [40] แผลแมวกัดมีอัตราการติดเชื้อสูงกว่าแผลสุนัขกัดมาก ประมาณ 20%-80% และเกิดขึ้นเร็วกว่าปกติหลังจากได้รับบาดเจ็บหลายชั่วโมง ดังนั้นการปิดแผลเบื้องต้นควรระมัดระวังสำหรับบาดแผลแมวกัด [41]

จากมุมมองของบริเวณที่เกิดการบาดเจ็บ เด็กมีแนวโน้มที่จะสัมผัสศีรษะและใบหน้ามากกว่า แม้ว่าการสัมผัสศีรษะและใบหน้าจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคพิษสุนัขบ้า เนื่องจากมีเลือดปริมาณมากและมีความสามารถในการป้องกันการติดเชื้อในศีรษะและใบหน้าได้ดี การติดเชื้อแบคทีเรียจะเกิดขึ้นน้อยหลังได้รับบาดเจ็บ และควรทำการปิดปฐมภูมิให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ [40, 42]

ภายใต้สถานการณ์ปกติ บาดแผลที่ผิวหนังของเด็กจะหายเร็วขึ้น แต่เด็กอายุ 2 ปีจนถึงวัยแรกรุ่นมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลเป็นหนาขึ้น [43] การสมานแผลที่ไม่ดีหรือรอยแผลเป็นที่เห็นได้ชัดเจนอาจส่งผลกระทบบางอย่างต่อสุขภาพจิตและความสามารถในการปรับตัวทางสังคมของเด็ก การเย็บแบบละเอียดควรดำเนินการให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้หากสภาวะเอื้ออำนวยเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดแผลเป็น การเย็บแบบละเอียดนั้นขึ้นอยู่กับแนวคิดพื้นฐานของการเย็บเพื่อความงาม โดยที่แกนกลางจะถูกเย็บแบบหลายชั้นเพื่อให้แน่ใจว่าชั้นหนังแท้และหนังกำพร้ามีการเรียงตัวที่ดี และการเย็บแบบชั้นหนังกำพร้าโดยพื้นฐานแล้วไม่ควรเกิดความตึงเครียด [34] ปัจจุบัน ยังมีรายงานในประเทศจีนเกี่ยวกับผลทางคลินิกหลังการผ่าตัดที่น่าพอใจ และลดอัตราการติดเชื้อสำหรับการเย็บแผลเบื้องต้นของแผลสุนัขกัด ช่วยป้องกันความผิดปกติของใบหน้าและการเกิดแผลเป็นรุนแรงในเด็กได้สำเร็จ [44-45]

คำแนะนำที่ 5: สำหรับบาดแผลจากการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก แนะนำให้เลือกผ้าปิดแผลสมานแผลที่เหมาะสมหรือใช้เทคโนโลยีการบำบัดบาดแผลด้วยแรงดันลบ (NPWT) ตามสภาพของแผลหลังการจัดการบาดแผล เพื่อส่งเสริมการสมานแผลและลดการเกิดแผลเป็น (ระดับหลักฐาน: B ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำทั่วไป)

ผลการวิจัยของวินเทอร์ [46] แสดงให้เห็นว่าบาดแผลจะหายเร็วขึ้นในสภาพแวดล้อมที่ชื้น ดังนั้นจึงเป็นผู้บุกเบิกทฤษฎีการรักษาแบบชื้น หัวใจสำคัญของการรักษาแบบชื้นคือการใช้ผ้าปิดแผลแบบชื้นเพื่อปิดแผล สร้างสภาพแวดล้อมที่อบอุ่น ชุ่มชื้น และมีออกซิเจนต่ำในท้องถิ่นเพื่อส่งเสริมการสมานแผลและลดการเกิดแผลเป็น ซึ่งปัจจุบันได้กลายเป็นวิธีการรักษาบาดแผลมาตรฐานที่ได้รับการยอมรับในระดับสากล น้ำสลัดแบบชื้น ได้แก่ น้ำสลัดไฮโดรคอลลอยด์ น้ำสลัดอัลจิเนต น้ำสลัดโฟม ฯลฯ ในงานทางคลินิก ควรเลือกน้ำสลัดที่เหมาะสมตามลักษณะของน้ำสลัดที่แตกต่างกันและสภาพของบาดแผลเฉพาะ [47-48] บาดแผลจากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กเป็นแผลชนิดพิเศษจึงเหมาะสำหรับการปิดแผลแบบชื้นด้วย [49]

เทคโนโลยีการบำบัดบาดแผลด้วยแรงดันลบ (NPWT) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นวิธีการรักษาบาดแผลที่มีประสิทธิผล ซึ่งสามารถส่งเสริมการสมานแผลผ่านกลไกต่างๆ ได้ [50]:

1 แรงกดลบจะอยู่ที่ประมาณขอบของแผล ซึ่งช่วยลดปริมาณการซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่จำเป็นสำหรับการรักษาได้อย่างมาก

2. ความเครียดและความตึงเครียดของเนื้อเยื่อที่เกิดจากแรงดันลบสามารถกระตุ้นการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อที่เป็นเม็ดและส่งเสริมการสร้างเส้นเลือดฝอย

3. แรงดันลบสามารถกำจัดสารหลั่งและสารอักเสบจำนวนมากออกจากบาดแผลได้อย่างรวดเร็ว

④ แรงดันลบสามารถกำจัดสารติดเชื้อและลดปริมาณแบคทีเรียบนบาดแผลได้ ปัจจุบันมีการใช้เทคโนโลยี NPWT ในการรักษาอาการสุนัขกัดที่ซับซ้อนและให้ผลลัพธ์ที่ดี การศึกษาพบว่าเมื่อเทียบกับวิธีการจัดการบาดแผลแบบดั้งเดิม การทำแผลโดยวิธีสุญญากาศจะช่วยลดอัตราการติดเชื้อและลดระยะเวลาในการฟื้นตัว [51]

คำแนะนำที่ 6: ไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเป็นประจำกับบาดแผลจากการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก สำหรับบาดแผลที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะตามข้อบ่งชี้ในเด็กเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

มีการถกเถียงกันว่าควรใช้ยาปฏิชีวนะเป็นประจำเพื่อป้องกันโรคบาดแผลจากโรคพิษสุนัขบ้าหรือไม่ การศึกษาพบว่าการถูกสุนัขกัดที่มีความเสี่ยงต่ำ (ไม่เกี่ยวข้องกับเส้นประสาท หลอดเลือด กระดูก เส้นเอ็น ข้อต่อ ฯลฯ) หากได้รับการรดน้ำอย่างทั่วถึงและตัดออกภายใน 8 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ สามารถรักษาได้ดีโดยไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรค [52-53] ในปัจจุบัน นักวิชาการส่วนใหญ่เชื่อว่าสำหรับบาดแผลที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรค [18, 54]

บาดแผลที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง ได้แก่:

1 บดขยี้อาการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับเนื้อเยื่อลึก

② บาดแผลจากการเจาะ (เช่น แมวกัด);

3 บาดแผลปิดหลังการผ่าตัด debridement เป็นหลัก

④ บาดแผลที่มือ ใบหน้า หรืออวัยวะเพศ

⑤ บาดแผลใกล้กระดูก ข้อต่อ หรือการปลูกถ่ายหลอดเลือด

⑥ บาดแผลในบริเวณเซลลูไลติก่อนหน้าหรือบริเวณที่มีการระบายน้ำเหลือง/น้ำเหลืองไม่ดี

⑦ ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวรุนแรงและภูมิคุ้มกันบกพร่อง

⑧ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการจัดการบาดแผลหลังจากได้รับบาดเจ็บ 8 ชั่วโมง เป็นต้น [55]

การป้องกันการติดเชื้อควรใช้ยาปฏิชีวนะในวงกว้างซึ่งสามารถครอบคลุมพืชในช่องปากของสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บ เช่น สุนัขและแมว (เช่น สายพันธุ์ Pasteurella สายพันธุ์ Capnocytophaga และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน) และแบคทีเรียที่ผิวหนังของเด็ก (เช่น เชื้อ Staphylococcus สายพันธุ์ Group A Streptococcus เป็นต้น) สำหรับบาดแผลจากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก ทางเลือกแรกสำหรับการป้องกันการติดเชื้อคือ การให้ amoxicillin/clavulanate โพแทสเซียมแบบรับประทานเป็นเวลา 3-5 วัน [54] Amoxicillin/clavulanate โพแทสเซียมได้รับการพิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับโรคติดเชื้อต่างๆ ในเด็ก และควรปรับขนาดยาตามอายุตามคำแนะนำเมื่อใช้ [56] หากเด็กแพ้แอมม็อกซีซิลลิน อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเบต้าแลคตัมอื่นๆ ที่มีข้อบ่งชี้ในเด็ก โปรดทราบว่ายาปฏิชีวนะฟลูออโรควิโนโลนมีข้อห้ามสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี

V. หลักการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

คำแนะนำที่ 7: เด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าโดยเร็วที่สุด และสามารถเลือกกำหนดการฉีดวัคซีนตามอายุและความเสี่ยงในการสัมผัสได้ สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี บริเวณที่ฉีดวัคซีนควรเป็นกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า หลีกเลี่ยงการฉีดสะโพก (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

ควรเริ่มให้ยา PEP โดยเร็วที่สุดหลังจากได้รับเชื้อพิษสุนัขบ้า การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเป็นมาตรการหลักของ PEP และเป็นวิธีสำคัญในการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ปัจจุบัน ประเทศจีนส่วนใหญ่มีวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 3 ประเภทที่มีเซลล์ตั้งต้นต่างกัน ได้แก่ วัคซีนเซลล์ไตหนูแฮมสเตอร์หลัก (PHKCV) วัคซีนเซลล์เวโรบริสุทธิ์ (PVRV) และวัคซีนเซลล์ซ้ำของมนุษย์ (HDCV) วัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าที่ได้รับการอนุมัติในปัจจุบันในประเทศจีน ไม่ว่าจะเป็นการป้องกันก่อนการสัมผัสหรือ PEP ทั้งหมดฉีดเข้ากล้าม และไม่ว่าจะเป็นผู้ใหญ่หรือเด็กก็ตาม ฉีดครั้งเดียวคือ 1 โดส "ข้อกำหนดการทำงานในการป้องกันการสัมผัสและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้า (ฉบับปี 2023)" ได้เพิ่มตารางการฉีดวัคซีน 2-1-1 (ระบบการปกครองของซาเกร็บ: 1 โดสที่ 2 แห่งในวันที่ 0 ครั้งละ 1 โดสในวันที่ 7 และวันที่ 21) บนพื้นฐานของตารางการฉีดวัคซีนเดิม 5 โดส (ระบบการปกครองของเอสเซน: 1 โดสในวันที่ 0 วันที่ 3 วันที่ 7 วันที่ 14 และวัน 28) วัคซีนที่ผ่านการรับรองทั้งหมดสามารถใช้ตารางการฉีดวัคซีน 5 โดสได้ ในขณะที่ตารางการฉีดวัคซีน 2-1-1 ใช้ได้กับวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าที่ได้รับการอนุมัติสำหรับตารางนี้ในประเทศจีนเท่านั้น [3, 30] เด็กที่สัมผัสซ้ำได้ภายใน 3 เดือนหลังจากฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าครบชุดแล้ว ไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีนเสริม เด็กที่สัมผัสซ้ำเป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไปหลังจากจบหลักสูตรครบควรได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 1 โดสสำหรับฉีดวัคซีนเสริมในวันที่ 0 และวันที่ 3 ตามลำดับ

การศึกษาอย่างกว้างขวางก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นว่าทั้งตารางการฉีดวัคซีน 2-1-1 และตารางการฉีดวัคซีน 5 โดสมีภูมิคุ้มกันที่ดีและความปลอดภัย โดยไม่มีความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ระหว่างทั้งสองสูตร [57-59] อย่างไรก็ตาม การศึกษา 1 รายการรวมเด็กก่อนวัยเรียน 1,109 คนที่ใช้ตารางการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า 5 โดส และ 1,267 คนที่ใช้ตารางการฉีดวัคซีน 2-1-1 สำหรับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า สังเกตอาการทางคลินิกเป็นเวลา 30 นาทีหลังการฉีดวัคซีนแต่ละครั้ง และติดตามผลทางโทรศัพท์ที่ 24, 48 และ 72 ชั่วโมงหลังการฉีดวัคซีน ผลการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์ของปฏิกิริยาไข้หลังได้รับ 2 โด๊สแรกในระบบการปกครองแบบ 2-1-1 สูงกว่าอุบัติการณ์ที่เกิดจาก 1 โดสแรกในระบบการปกครองแบบ Essen อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับอัตราการเผาผลาญสูงและความสามารถในการควบคุมอุณหภูมิที่ไม่ดีของเด็กก่อนวัยเรียน [60] ผลการศึกษาอื่นๆ แสดงให้เห็นว่าตารางการสร้างภูมิคุ้มกันแบบ 2-1-1 สามารถบรรลุระดับแอนติบอดีที่เป็นกลางที่สูงขึ้น และอัตราการเปลี่ยนซีโรคอนเวอร์ชันที่สูงขึ้นในเวลาที่สั้นลง [61] ซึ่งอาจมีความสำคัญเชิงบวกต่อการสัมผัสที่มีความเสี่ยงสูง เช่น การสัมผัสกับศีรษะและใบหน้า หรือมีบาดแผลหลายจุดทั่วร่างกายในเด็ก ดังนั้นแพทย์ที่เข้ารับการรักษาควรวิเคราะห์และเลือกตารางการฉีดวัคซีนอย่างครอบคลุมโดยพิจารณาจากอายุและความเสี่ยงในการสัมผัสของเด็ก

วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าควรหลีกเลี่ยงการฉีดที่สะโพกของเด็ก เนื่องจากชั้นไขมันที่สะโพกมีความหนา และมีเซลล์ที่สร้างแอนติเจนในเนื้อเยื่อไขมันค่อนข้างน้อย ซึ่งอาจส่งผลต่อภูมิคุ้มกันของวัคซีน และด้านตรงกลางของสะโพกมีเส้นประสาทไซแอติกที่อาจได้รับความเสียหาย [62] สำหรับเด็กอายุ 2 ปีขึ้นไป ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่กล้ามเนื้อเดลทอยด์บริเวณต้นแขน สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เนื่องจากการพัฒนากล้ามเนื้อเดลทอยด์เกิดขึ้นช้ากว่ากล้ามเนื้อต้นขาด้านข้าง บริเวณที่ฉีดวัคซีนจึงควรเป็นกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าด้านข้าง

คำแนะนำที่ 8: สำหรับเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าที่ได้รับการฉีดวัคซีนตามโครงการสร้างภูมิคุ้มกันแห่งชาติวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าควรให้ยาตามตารางการฉีดวัคซีนปกติ (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

ปัจจุบันวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าทั้งหมดที่จำหน่ายในประเทศจีนเป็นวัคซีนเชื้อตาย การศึกษายืนยันว่าวัคซีนเชื้อตายสามารถใช้ร่วมกับวัคซีนชนิดอื่นได้ (ไม่ว่าจะเป็นวัคซีนเชื้อตายหรือวัคซีนเชื้อเป็น) ในช่วงเวลาใดก็ได้ โดยไม่รบกวนการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันหรือเพิ่มความเสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์อย่างมีนัยสำคัญ [63-64] เด็กบางคน โดยเฉพาะเด็กเล็ก อยู่ในกระบวนการฉีดวัคซีนตามโครงการสร้างภูมิคุ้มกัน เมื่อเกิดการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า ควรเริ่มฉีด PEP ทันที รวมถึงการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าตามกำหนดเวลาปกติ วัคซีนอื่นๆ สามารถให้ได้ตามตารางการฉีดวัคซีนปกติระหว่างการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า แต่ควรให้ความสำคัญกับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าก่อน

วี. หลักการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

คำแนะนำ 9: สำหรับเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้า หากจำเป็นต้องใช้สารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า ควรเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ที่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนในเด็กเมื่อเงื่อนไขเอื้ออำนวย (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

สารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้าเป็นของแอนติบอดีที่ทำให้เป็นกลางต่อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้า (RVNA) ที่ได้มาจากภายนอก ซึ่งสามารถต่อต้านไวรัสในบริเวณบาดแผลโดยไม่ต้องผ่านการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกาย ดังนั้นจึงช่วยปกป้องร่างกายจากการติดเชื้อก่อนที่จะสร้างเกราะป้องกันภูมิต้านตนเอง "ข้อกำหนดการทำงานในการป้องกันและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้าของจีน (ฉบับปี 2023)" กำหนดว่าสำหรับการสัมผัสระดับ 3, การสัมผัสระดับ 2 โดยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง หรือการสัมผัสระดับ 2 บนศีรษะและใบหน้า เมื่อไม่สามารถระบุสถานะสุขภาพของสัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บได้ ควรใช้สารกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้าโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ในลักษณะที่เป็นมาตรฐาน [3] ปัจจุบัน สารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้าที่ใช้ทางคลินิกในประเทศจีนส่วนใหญ่ ได้แก่ อิมมูโนโกลบูลินจากโรคพิษสุนัขบ้าในมนุษย์ (HRIG) และโมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อต้านโรคพิษสุนัขบ้า (RmAb)

HRIG มาจากเลือดมนุษย์และมักขาดแคลนในพื้นที่ที่มีการระบาด เป็นที่คาดกันว่าทั่วโลก น้อยกว่า 2% ของผู้ป่วยที่ได้รับสัมผัสระดับ III ใช้ HRIG [1] นับตั้งแต่ HRIG วางตลาดในปี 1974 การศึกษาด้านความปลอดภัยและประสิทธิผลของ HRIG ก็ได้รับการตีพิมพ์ตลอดหลายปีที่ผ่านมา แต่มีการศึกษาเกี่ยวกับ HRIG ในเด็กเพียงเล็กน้อย เพียง 1 ใน 3 ผลิตภัณฑ์ HRIG ในตลาดสหรัฐอเมริกาเท่านั้นที่เผยแพร่ข้อมูลด้านความปลอดภัยและประสิทธิผลในเด็ก [65] ส่วนการใช้ยาสำหรับเด็กในคำแนะนำผลิตภัณฑ์ HRIG ในประเทศจีนมักระบุว่า "ไม่มีการวิจัยทดลองแบบกำหนดเป้าหมายเฉพาะสำหรับรายการนี้ และไม่มีเอกสารอ้างอิงที่เป็นระบบและเชื่อถือได้" หรือ "ยังไม่ได้สร้างความปลอดภัยและประสิทธิผลของผลิตภัณฑ์นี้ในเด็ก โปรดปฏิบัติตามคำแนะนำทางการแพทย์เมื่อต้องใช้"

RmAb เป็นสารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้ารูปแบบใหม่ที่พัฒนาและผลิตโดยใช้เทคโนโลยีพันธุวิศวกรรมสมัยใหม่ในทศวรรษที่ผ่านมา ถือว่ามีข้อดี เช่น มีความบริสุทธิ์สูง ประสิทธิภาพในการป้องกันสูง ความปลอดภัยสูง อาการไม่พึงประสงค์ต่ำ และการผลิตขนาดใหญ่อย่างยั่งยืน โดยมีโอกาสที่ดีที่จะนำไปใช้ทางคลินิกกับยา PEP โรคพิษสุนัขบ้า [66] ปัจจุบัน ผลิตภัณฑ์ RmAb 2 รายการได้รับการอนุมัติให้ทำการตลาดในประเทศจีน ได้แก่ Ormutivimab Injection (Xunke®) จาก North China Pharmaceutical และ Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) จาก Sinomab Biopharmaceutical เนื่องจาก RmAb เป็น RmAb ที่พัฒนาขึ้นในประเทศ ยีนแอนติบอดีของ Ormutivimab Injection จึงได้มาจากอาสาสมัครที่มีสุขภาพดี เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีของมนุษย์โดยสมบูรณ์ซึ่งเตรียมโดยใช้เทคโนโลยีการรวมตัวกันทางพันธุกรรม เมื่อเปรียบเทียบกับโมโนโคลนอลแอนติบอดีของหนูและโมโนโคลนอลแอนติบอดีของมนุษย์/หนูหรือโมโนโคลนอลแอนติบอดีของมนุษย์ที่ผลิตโดยใช้เทคโนโลยีดัดแปลงเทียม มันไม่มียีน IgG ของหนูและไม่มีความแตกต่าง จึงช่วยลดอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ได้อย่างมาก การทดลองในสัตว์ทดลองของ Ormutivimab Injection ได้ตรวจสอบแล้วว่าความสามารถในการทำให้เป็นกลางสามารถครอบคลุมไวรัสข้างถนนทุกสายพันธุ์ในประชากรจีน [67] และผลการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 แสดงให้เห็นว่าอัตราการเปลี่ยนแปลงของซีโรคอนเวอร์ชันของกลุ่มวัคซีน Ormutivimab ในวันที่ 7, 14 และ 42 สูงกว่ากลุ่มวัคซีน HRIG + [68] หลังจากทำการตลาด Ormutivimab Injection ยังได้ดำเนินการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 ในเด็ก โดยแสดงให้เห็นว่าเมื่อใช้ร่วมกับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า มีประสิทธิภาพในการป้องกันและความปลอดภัยที่ดีในกลุ่มประชากรที่สัมผัสเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าระดับ 3 ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี [69] ในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2567 สำนักงานผลิตภัณฑ์การแพทย์แห่งชาติได้อนุมัติการขยายจำนวนประชากรที่ใช้ฉีด Ormutivimab ไปยังเด็กอายุ 2 ปีขึ้นไป

เนื่องจากเป็นแอนติบอดีต่อต้านโรคพิษสุนัขบ้าประเภท IgG 1 ที่มีความบริสุทธิ์สูง RmAb จึงได้รับการยืนยันจากการศึกษาในต่างประเทศว่ามีความปลอดภัยและประสิทธิผลในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี [70] ในการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 ของการฉีด Ormutivimab ในเด็กในประเทศจีน พบว่ามีเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีจำนวน 2 รายที่เข้าร่วมกลุ่มทดลอง โดยไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ชัดเจน และไม่มีอาการพิษสุนัขบ้าในช่วงติดตามผล ในเวลาเดียวกัน การศึกษาทางคลินิกในเด็กอายุ 0-17 ปีของ Zemelvibart Mazoreltivimab Injection ยังได้ให้เด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีเข้ารับการรักษาด้วย โดยจนถึงขณะนี้ยังไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ชัดเจน ดังนั้น สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า เพื่อให้ได้รับการปกป้องที่ดีขึ้น RmAb อาจได้รับการพิจารณาบนพื้นฐานของการได้รับความยินยอมโดยครบถ้วนจากผู้ปกครอง

คำแนะนำ 10: สำหรับเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าโดยมีความเสี่ยงสูง (เช่น ศีรษะและใบหน้า) หรือการสัมผัสบริเวณพิเศษ (เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ปลายจมูก ใบหู และอวัยวะเพศภายนอกของผู้ชาย เป็นต้น) หรือทนต่อการกระตุ้นความเจ็บปวดได้ไม่ดี หรืออยู่ระหว่างการฉีดวัคซีนตามโปรแกรมสร้างภูมิคุ้มกันแห่งชาติ หากจำเป็นต้องใช้สารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า RmAb ที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันสูงกว่า อุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ลดลง และมีผลกระทบน้อยลงต่อสิ่งอื่น ๆ แนะนำให้ใช้วัคซีนสำหรับ PEP (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

ลักษณะเฉพาะของเด็กมีแนวโน้มที่จะมีความเสี่ยงสูง เช่น การสัมผัสศีรษะและใบหน้า หรือการสัมผัสหลายครั้งทั่วร่างกาย รวมถึงการไปพบแพทย์ล่าช้า การตรวจร่างกายโดยไม่ให้ความร่วมมือ และการจัดการบาดแผลหลังการบาดเจ็บ โดยมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพิษสุนัขบ้า ทำให้เกิดความท้าทายบางประการต่อการจัดการหลังการสัมผัสที่ได้มาตรฐาน สาเหตุที่ทำให้เกิดความเสี่ยงสูงและลุกลามอย่างรวดเร็วของการสัมผัสศีรษะและใบหน้า ได้แก่:

1 ศีรษะและใบหน้ามีเส้นประสาทจำนวนมาก และไวรัสสามารถเข้าสู่เส้นประสาทจากเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อได้ง่ายขึ้น

2) ใกล้กับระบบประสาทส่วนกลาง โดยมีระยะเวลาสั้นในการเข้าสู่ไวรัสถอยหลังเข้าคลอง (ความเร็วการแพร่กระจายของไวรัสถอยหลังเข้าคลองคือประมาณ 5-100 มม./วัน) [2, 71] การสัมผัสหลายครั้งทั่วร่างกายมีแนวโน้มที่จะพลาดบาดแผล และปริมาณของไวรัสที่เข้ามามีค่อนข้างมาก และมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อรุนแรงเช่นกัน

ข้อดีของ RmAb ได้แก่ ผลกระทบน้อยลงต่อภูมิคุ้มกันที่เกิดจากวัคซีน และประสิทธิภาพในการป้องกันที่สูงขึ้น ตัวอย่างเช่น ข้อมูลจากการศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยของ Ormutivimab Injection ในกลุ่มประชากรที่ได้รับยาในระดับ 3 ในเด็ก แสดงให้เห็นว่าในวันที่ 7 อัตราการเปลี่ยนแปลงของซีโรคอนเวิร์ตของกลุ่มวัคซีน Ormutivimab + สูงกว่ากลุ่มวัคซีน HRIG + อย่างมีนัยสำคัญ และในวันที่ 14 และ 42 ระดับแอนติบอดีที่เป็นกลางของกลุ่มวัคซีน Ormutivimab + ฉีดจะสูงกว่ากลุ่มวัคซีน HRIG + อย่างมีนัยสำคัญ [69] ดังนั้นสำหรับเด็กที่มีความเสี่ยงต่อการสัมผัสสูง RmAb จึงมีข้อได้เปรียบเหนือ HRIG อย่างเห็นได้ชัด

การสัมผัสเฉพาะจุด เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ปลายจมูก ใบหู และอวัยวะเพศภายนอกของผู้ชาย ไม่ใช่เรื่องแปลกในการปฏิบัติทางคลินิก บริเวณเหล่านี้มีเนื้อเยื่ออ่อนใต้ผิวหนังค่อนข้างน้อย และสามารถรองรับปริมาตรของเหลวได้น้อยกว่า ซึ่งจำกัดปริมาณการฉีดของสารสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ สถานที่เหล่านี้ควรใช้ปริมาณสูงสุดในท้องถิ่นที่ยอมรับได้เพื่อหลีกเลี่ยงผลเสีย เช่น โรคคอมพาร์ตเมนต์และเนื้อร้ายของเนื้อเยื่อ หากมีสารสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟหลงเหลืออยู่หลังจากฉีดบาดแผลทั้งหมดแล้ว ควรฉีดเข้าไปในกล้ามเนื้อให้ห่างจากบริเวณที่ฉีดวัคซีน [3] ข้อดีของ RmAb อยู่ที่ความเข้มข้นของผลิตภัณฑ์ที่สูงกว่า การฉีดออร์มูติวิแมบคือ 200 IU/มล. (ขนาดที่แนะนำ 20 IU/กก.) การฉีดซีเมลวิบาร์ต มาโซเรลติวิแมบคือ 6 มก./2 มล. (ขนาดที่แนะนำ 0.3 มก./กก.) ในขณะที่ HRIG คือ 200 IU/2 มล. (ขนาดที่แนะนำ 20 IU/กก.) สำหรับเด็กที่มีน้ำหนักตัวเท่ากัน การใช้ RmAb สามารถลดปริมาตรของเหลวที่ฉีดทั้งหมดได้ 50% เมื่อเทียบกับ HRIG ช่วยให้ได้รับแอนติบอดีที่เป็นกลางมากขึ้นเฉพาะที่ในพื้นที่พิเศษ ปรับปรุงการป้องกันในขณะที่ลดอาการไม่พึงประสงค์เฉพาะที่

เนื่องจากกิจกรรมจำเพาะสูงของ RmAb ปริมาณโปรตีนทั้งหมดที่ฉีดเข้าสู่ร่างกายมนุษย์น้อยกว่า ความหนืดต่ำ และความดันออสโมติกใกล้เคียงกับความดันออสโมติกทางสรีรวิทยา อุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์จากความเจ็บปวดเฉพาะที่จึงต่ำกว่า HRIG [68] โดยทั่วไปแล้ว เด็กจะมีความทนทานต่อการกระตุ้นความเจ็บปวดได้ต่ำ การใช้ RmAb โดยมีอาการปวดน้อยลงคาดว่าจะช่วยให้เด็กๆ ปฏิบัติตามการฉีดสารสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟได้มากขึ้น

หยางเล่ย และคณะ [72] วิเคราะห์ฤทธิ์จับของ HRIG และ Ormutivimab ฉีดด้วยวัคซีนเชื้อเป็น 6 ชนิด (วัคซีนเชื้อ varicella live 1 และ 2 วัคซีนโรคไข้สมองอักเสบญี่ปุ่นเชื้อเชื้อ วัคซีนเชื้อหัด-คางทูม-หัดเยอรมันผสมเชื้อเชื้อสด วัคซีนตับอักเสบ A เชื้อชนิดแข็งแห้ง และวัคซีนโรตาไวรัสชนิดมีชีวิตชนิด pentavalent reassortant แบบรับประทาน) ผลการศึกษาพบว่า HRIG มีระดับการจับกับวัคซีนเชื้อเป็นชนิดอ่อนฤทธิ์ 6 ชนิดที่แตกต่างกัน ในขณะที่การฉีดออร์มูติวิแมบไม่ได้จับกับวัคซีนเชื้อเชื้อชนิดอ่อนฤทธิ์ 6 ชนิดใดๆ การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า HRIG มีผลผูกพันแบบไม่เฉพาะเจาะจงกับวัคซีนเชื้อเป็นที่ทำให้อ่อนฤทธิ์ ซึ่งอาจส่งผลต่อภูมิคุ้มกันของวัคซีนเชื้อเป็น ในขณะที่ Ormutivimab Injection แทบไม่มีการรบกวนกับวัคซีนอื่นๆ ดังนั้น ข้อกำหนดการทำงานในการป้องกันการสัมผัสและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้าในปัจจุบันและคำแนะนำของ HRIG กำหนดไว้อย่างชัดเจนว่าควรเลื่อนวัคซีนเชื้อเป็นอื่นๆ ออกไปตามที่จำเป็นหลังการฉีด HRIG แต่ RmAb ไม่จำเป็นต้องพิจารณาการเลื่อนออกไป ดังนั้น เพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อวัคซีนอื่นๆ เมื่อเด็กที่เข้ารับการฉีดวัคซีนตามโครงการสร้างภูมิคุ้มกันด้วยวัคซีนเชื้อเป็นชนิดเชื้อตายมีโอกาสสัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าไปพร้อมๆ กัน หากจำเป็นต้องใช้สารสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ แนะนำให้ใช้ RmAb สำหรับ PEP

คำแนะนำที่ 11: สำหรับเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องขั้นรุนแรง ไม่ว่าพวกเขาเคยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าครบหลักสูตรมาแล้วหรือไม่ก็ตาม นอกเหนือจากการจัดการบาดแผลที่ได้มาตรฐานและการฉีดวัคซีนโรคพิษสุนัขบ้าเต็มคอร์สสำหรับการสัมผัสนี้แล้ว ควรใช้สารกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้าด้วย โดยแนะนำให้ใช้ RmAb เป็นตัวเลือกแรกสำหรับสารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้า (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

สาเหตุหลายประการอาจทำให้เกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอย่างรุนแรงในเด็ก เช่น เด็กที่ติดเชื้อ HIV ที่มีจำนวน CD4+ T lymphocyte (CD4) ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน (อายุต่ำกว่า 5 ปี: จำนวน CD4 <25%; 5 ปีขึ้นไป: จำนวน CD4 <200 เซลล์/มม.3) [73] เด็กดังกล่าวอาจมีการตอบสนองต่อวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าไม่เพียงพอ WHO แนะนำให้ใช้ระบบการปกครอง PEP ที่เหมาะสม ซึ่งรวมถึงการล้างแผลอย่างทั่วถึง การฉีดวัคซีนคุณภาพสูงแบบเต็มหลักสูตร และการใช้สารสร้างภูมิคุ้มกันเชิงรับคุณภาพสูง หากเงื่อนไขเอื้ออำนวย สามารถตรวจพบ RVNA ได้ใน 2-4 สัปดาห์เพื่อประเมินว่าจำเป็นต้องฉีดวัคซีนเพิ่มเติมหรือไม่ [2] การวิจัยในปัจจุบันพบว่า RmAb มีความปลอดภัยสูง ส่งผลกระทบต่อภูมิคุ้มกันแบบแอคทีฟน้อยกว่า และประสิทธิภาพในการป้องกันที่แข็งแกร่งกว่า ดังนั้นจึงขอแนะนำให้เป็นตัวเลือกแรกในสถานการณ์นี้เพื่อรับการป้องกันที่เหมาะสมที่สุด

คำแนะนำ 12: หากเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้ามีบาดแผลจำนวนมาก และสารสร้างภูมิต้านทานโรคพิษสุนัขบ้าที่คำนวณโดยน้ำหนักตัวไม่เพียงพอที่จะแทรกซึมและฉีดเข้าไปในบาดแผลทั้งหมด แนะนำให้เจือจางอย่างเหมาะสมด้วยสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ในปริมาณที่เพียงพอก่อนฉีด (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

เด็กที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า โดยเฉพาะเด็กเล็ก มักมีน้ำหนักตัวน้อยกว่า หากบาดแผลค่อนข้างลึกและใหญ่ หรือมีบาดแผลหลายแห่งทั่วร่างกาย เอกสารแสดงจุดยืนของวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าของ WHO และข้อกำหนดการป้องกันและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้าของจีนในปัจจุบัน แนะนำให้เจือจางสารสร้างภูมิคุ้มกันโรคพิษสุนัขบ้าอย่างเหมาะสมด้วยสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% เพื่อให้มั่นใจว่าบาดแผลทั้งหมดมีการแทรกซึมที่ดี [1, 3] หากพลาดบาดแผลโดยไม่ใช้สารสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ ก็มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่รุนแรง ในปัจจุบัน ยังขาดการวิจัยเกี่ยวกับความเข้มข้นขั้นต่ำที่สามารถเจือจาง HRIG และ RmAb ได้

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว หลักการป้องกันโรคบาดทะยักจากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

คำแนะนำที่ 13: เด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าควรป้องกันบาดทะยักตามข้อกำหนดปกติของประเทศ (ระดับหลักฐาน: A ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

บาดแผลจากการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าส่วนใหญ่ปนเปื้อนด้วยน้ำลายของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและมีความเสี่ยงสูงต่อโรคบาดทะยัก โดยเฉพาะแผลเจาะที่เกิดจากการถูกแมวกัดซึ่งไม่สามารถชำระล้างและฆ่าเชื้อได้อย่างทั่วถึง มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดบาดทะยักได้มากกว่า [74-75] การศึกษาทบทวนและวิเคราะห์วรรณกรรมโรคบาดทะยักสำหรับผู้ใหญ่ 151 ฉบับที่ตีพิมพ์ในประเทศจีนตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2543 ถึงวันที่ 30 ตุลาคม พ.ศ. 2565 พบว่าโรคบาดทะยักที่เกิดจากการบาดเจ็บของสัตว์คิดเป็นร้อยละ 4.71% ซึ่งอยู่ในอันดับที่ 5 ในบรรดาสาเหตุการบาดเจ็บ [76] ดังนั้น "ข้อกำหนดการทำงานในการป้องกันและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้า (ฉบับปี 2023)" ที่เพิ่มเข้ามาใหม่เกี่ยวกับการป้องกันโรคบาดทะยัก กำหนดให้คลินิกป้องกันและกำจัดโรคพิษสุนัขบ้าที่จำเป็นต้องดำเนินการป้องกันและกำจัดโรคบาดทะยักต้องติดตั้งวัคซีนป้องกันบาดทะยักและสารสร้างภูมิคุ้มกันแบบพาสซีฟ และแพทย์ประจำคลินิกควรป้องกันโรคบาดทะยักในลักษณะที่เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้า

จีนเริ่มรวมวัคซีน DTP ไว้ในการสร้างภูมิคุ้มกันตามแผนระดับชาติเมื่อปี 1978 ยกเว้นสถานการณ์พิเศษอย่างยิ่ง (เช่น การไม่ได้รับวัคซีน DTP เนื่องจากการเจ็บป่วย) ปัจจุบันเด็ก ๆ ในประเทศจีนมีประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักขั้นพื้นฐาน ดังนั้น ตาม "ข้อกำหนดการวินิจฉัยและการรักษาโรคบาดทะยักที่ไม่ใช่ทารกแรกเกิด (ฉบับปี 2024)" ที่ออกโดยคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เด็กที่ติดเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าที่มีอายุต่ำกว่า 11 ปีซึ่งมีประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักขั้นพื้นฐานจึงไม่จำเป็นต้องพิจารณาการป้องกันโรคบาดทะยัก สำหรับเด็กอายุมากกว่า 11 ปี หากเวลานับจากวัคซีนโดสสุดท้ายที่มีส่วนประกอบของทอกซอยด์บาดทะยักจนถึงอาการบาดเจ็บคือ ≥5 ปี แต่น้อยกว่า 10 ปี เด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อบาดทะยักจะต้องได้รับวัคซีนเสริม 1 โดสในครั้งนี้ หากระยะเวลาตั้งแต่วัคซีนโดสสุดท้ายที่มีส่วนประกอบของบาดทะยักจนถึงอาการบาดเจ็บคือ ≥10 ปี เด็กทุกคนจะต้องได้รับวัคซีนเสริม 1 โดส ในสถานการณ์ข้างต้นทั้งหมด ไม่จำเป็นต้องใช้สารสร้างภูมิคุ้มกันโรคบาดทะยัก [77] สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือนที่ยังไม่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคบาดทะยักขั้นพื้นฐาน หากจำเป็นต้องมีการป้องกันบาดทะยักหลังการประเมิน สามารถใช้สารกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคบาดทะยักในการป้องกันชั่วคราวได้ และไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีน DTP ล่วงหน้า การฉีดพร้อมกันของวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและวัคซีนป้องกันบาดทะยักก็เป็นไปได้ เพื่อลดอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์เฉพาะที่ สามารถฉีดวัคซีนทั้งสองชนิดเข้าที่กล้ามเนื้อเดลทอยด์ด้านซ้ายและขวาตามลำดับ หากจำเป็นต้องฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าตามตารางการฉีดวัคซีน 2-1-1 ด้วยเหตุผลบางประการ บริเวณกล้ามเนื้อเดลทอยด์เดียวกัน จุดฉีดวัคซีนของวัคซีนทั้งสองควรอยู่ห่างกันอย่างน้อย 2.5 ซม. [3]

8. การแทรกแซงทางจิตวิทยาภายหลังการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็ก

คำแนะนำที่ 14: แนะนำให้ใส่ใจกับสุขภาพจิตของเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้า และดำเนินการแทรกแซงทางจิตเมื่อจำเป็นเพื่อป้องกัน PTSD (ระดับหลักฐาน: B ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ: คำแนะนำที่ชัดเจน)

นอกจากจะสร้างความเสียหายทางกายภาพแล้ว การสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กยังอาจส่งผลต่อสุขภาพจิตของเด็กด้วย แต่ก็ถูกละเลยมานานแล้ว การสำรวจในสหรัฐอเมริกาพบว่าสถาบันทางการแพทย์ส่วนใหญ่ยังไม่ได้จัดทำแผนการจัดการหรือมาตรการจัดการสำหรับปัญหาทางจิตสังคมของเด็กที่ถูกสุนัขกัด [78] ผลที่ตามมาทางจิตใจที่พบบ่อยหลังจากเด็กถูกสุนัขกัด ได้แก่ PTSD, cynophobia, ฝันร้าย และอาการวิตกกังวลและพฤติกรรมหลีกเลี่ยง [79] โดยที่ PTSD เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการกัดอย่างรุนแรงหรือที่เกี่ยวข้องกับศีรษะและใบหน้า อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อาการย้อนอดีตที่กระทบกระเทือนจิตใจ ฝันร้ายซ้ำๆ ความวิตกกังวลทั่วไป และการเฝ้าระวังมากเกินไป หากไม่ได้รับการรักษา อาการเหล่านี้อาจคงอยู่นานหลายปี ส่งผลร้ายแรงต่อพัฒนาการทางสังคมและอารมณ์ของเด็ก [80] จาง ซีคุน และคณะ [81] วิเคราะห์ย้อนหลังผู้ป่วย 105 รายที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าขั้นรุนแรงที่รับการรักษาที่คลินิกการบาดเจ็บของสัตว์ของโรงพยาบาล International Zhuang Medicine Hospital ในเครือมหาวิทยาลัยการแพทย์แผนจีนกว่างซีตั้งแต่เดือนมกราคม 2020 ถึงธันวาคม 2022 พบว่าเด็กอายุ ≤14 ปีมีสัดส่วนสูงสุด (43.8%) หนึ่งปีหลังจากได้รับบาดเจ็บ เด็ก 40 คนในจำนวนนี้ได้รับการติดตามทางโทรศัพท์ และเด็ก 9 คน (22.5%) มีคะแนน UCLA PTSD-RI ≥35 ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจเป็น PTSD ในกรณีที่เป็นไปได้ PTSD สัตว์ที่ได้รับบาดเจ็บส่วนใหญ่เป็นสุนัข บริเวณที่เกิดการบาดเจ็บส่วนใหญ่เป็นศีรษะ และผู้ป่วยเพศหญิงจะเป็นมากกว่าเพศชาย ดังนั้น ผู้เชี่ยวชาญด้านการทบทวนเชื่อว่าสุขภาพจิตของเด็กที่สัมผัสกับโรคพิษสุนัขบ้าจำเป็นต้องได้รับการดูแล PTSD ควรระมัดระวัง และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านจิตวิทยาเด็กเพื่อช่วยในการแทรกแซงทางจิตวิทยาโดยเร็วที่สุดเมื่อจำเป็น

ฉันทามตินี้อิงตามหลักฐานทางวรรณกรรมที่มีอยู่ทั้งในและต่างประเทศ โดยบรรลุฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการป้องกันและกำจัดการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าในเด็กในประเทศจีน เนื้อหาอาจมีการอัปเดตเพิ่มเติมเมื่อมีหลักฐานใหม่เกิดขึ้น ฉันทามตินี้ให้คำแนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ทางคลินิกเท่านั้น และไม่มีอำนาจบังคับ เนื่องจากความแตกต่างในสภาพแวดล้อมทางการแพทย์ในภูมิภาคต่างๆ ก่อนที่จะใช้ฉันทามตินี้ จึงจำเป็นต้องรวมสภาพท้องถิ่นที่แท้จริงและความปรารถนาส่วนตัวเข้าด้วยกัน